从孕产妇的死亡谈开去

孕产妇的死亡是个敏感的话题，是医生和大众都不愿意面对的话题。老话说：“生孩子就是一只脚踏进棺材。”足以可见，在古时候生孩子的风险之大。但是随着医学的进步，剖腹产和各种助产手段的开展，孕产妇的死亡率明显下降，但是“不怕一万，只怕万一”，参阅国内外文献报道：孕产妇的三大死因分别是是羊水栓塞、产后出血和心血管病。其实发达国家孕产妇死亡的最大原因是心血管病，这也是我们江苏省人民医院在妇幼分院成立妇女心脏中心的初衷。

谈到孕产妇死亡，我的心情是非常沉重。育龄期的女性，她们能生育，说明绝大多数既往身体健康，家庭幸福。但是就为了生个孩子，本来活泼健康的一个人，就这么真的走了，真是很痛惜！谈孕产妇的死亡就是为了吸取失败的教训，让广大孕产妇提高警惕，尽可能减少孕产妇的死亡。因为孕产妇死亡的特殊性，有时候甚至是两条性命。这和我们习惯看老年病的，70-80岁长期被慢性病痛折磨的老人，最后医治无效死亡不同，和恶性肿瘤的病人也不同。这些病人最后因疾病折磨疼痛难忍，最后慢慢消耗，虽然也会觉得很遗憾，但而后想想，对他们自己和家庭其实也是个解脱，从而宽慰自己。但是孕产妇的死亡不同，就如以前一个妊娠合并重度肺动脉高压，当时抢救我也在场，终究是肺动脉高压这个严禁妊娠的疾病的严重性，最后回天乏力，死在手术台上，女孩的老公和妈妈跪到在地上，当时参加抢救的产科医生、麻醉科医生和心脏科医生，眼眶都是湿润的，内心都极其痛苦。

但是有些情况，其实是可以避免的。比如头胎是剖腹产，第二胎觉得自己有经验了，也不常规产检，没有发现孕囊长在子宫疤痕上，即便是做了产检，也不一定能发现孕囊长在子宫疤痕上。生产的时候，因疤痕子宫导致的凶险性前置胎盘和胎盘植入的可能性和凶险性，而且接生的医院又没有子宫破裂、大出血的抢救条件和设备，一旦出现大量出血（出血量可多达5000-6000ml），医生一方面措手不及，另一方面巧妇难为无米之炊，等到危险发生了，再转上级医院，往往失去了抢救的机会。

产科最严重的并发症是羊水栓塞。什么是羊水栓塞？简单地说就是：分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万～6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应。虽说羊水栓塞的死亡率很高，但也不是说羊水栓塞的死亡率在100%。在南京和苏州这些综合实力强三甲医院的产科，据说死亡率只有20-30%。站在心脏科医生的角度来看羊水栓塞，我认为如果患者突然出现呛咳等疑似羊水栓塞的表现时，紧急复查心电图，如果这个时候心电图出现窦性心动过速、V1-V3导联T波倒置、新出现的右束支传导阻滞和SIQIIITIII等肺动脉高压、右心负荷过重的表现时，同时床边心脏超声测肺动脉压力，一旦发现异常，并紧急启动羊水栓塞的治疗，迅速抗过敏，呼吸循环支持，当机立断，该切子宫就切子宫，家属千万不要犹豫，如果连孕妇性命都不保，要子宫有卵用？

既往的严重心脏病也是导致孕产妇死亡的重要原因，这在我以前的科普里就讲过以下六种情况禁忌妊娠：

（1） 任何原因导致的肺动脉高压；

（2） 严重心功能不全（左心室射血分数小于30%）；

（3） 严重二尖瓣和主动脉瓣狭窄；

（4） 马凡氏综合征，主动脉扩张≥45mm;

（5） 二叶瓣主动脉，主动脉扩张≥50mm;

（6） 严重先天性主动脉缩窄。

如果有以上六种情况之一的，千万不能有侥幸心理，惨痛的教训实在是太多！

但另一种情况，是围生期所特有的心肌病，叫“围生期心肌病”，它的定义是：

（1）在妊娠最后1个月至产后5个月内；

（2）无确切的引起心力衰竭的原因；

（3）既往无心血管疾病史；

（4）心脏超声：出现以左室收缩功能减退：射血分数（EF）<45%，和或缩短分数（FS）<30%和和舒张期内径>2.7cm/m2。

 但是遗憾的是，由于正常妊娠时也可以出现一些症状比如乏力、气短、下肢水肿，往往会和围生期心肌病和心力衰竭的一些症状混淆，认为是正常妊娠常见的表现，而忽视了早期的就诊，导致诊断和治疗的延误。等到出现严重的呼吸困难，不能平卧、高度水肿、甚至胸腹腔大量积液的时候才就诊，风险就明显增加。所以如果有类似的症状，一定要查下心电图和心脏超声，如果考虑围生期心肌病，一定要到有危重症产科处理能力的医院就诊。

当然说了这么多，其实生孩子也不是那么可怕的，医生难免会危言耸听，可能是我们见过的不幸、小概率的事情太多，但事实是极大部分是好的，孕产妇的死亡率在4-5%/10万，所以也不能误导大众。该生还是要生的，注意积极规律产检就，一旦发现异常，不能大意，到有综合救治能力的医院就诊比较靠谱。。就如我们医院产科孙丽洲主任所讲：“女人，一定要生孩子，因为妊娠这个特殊时期，是考验女人身体的最好时机。”

关于疤痕子宫和羊水栓塞的描写，欢迎产科同行拍砖。我是心脏科医生，是为产科保驾护航的心脏科医生。