孕期和新生儿遇到水痘怎么办
发表于 2019-01-15 皮肤病科
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水痘属于原发性水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染，是一种常见的儿童疾病（图 1）。在儿童人群中往往为轻度感染，美国统计的死亡率低至每 100 万人口 0.4 人。
与儿童水痘不同的是，孕期水痘需要格外注意，在此讨论其临床特征、对母体和胎儿的影响以及处理原则等，供专业交流学习。
图 1. 儿童水痘
妊娠期水痘为少见疾病，因 90% 以上的产前人群血清 VZV IgG 抗体为阳性，因此几乎均对感染免疫，故接触水痘的孕妇很少出现母体 VZV 感染。据估计，每 1000 名这种孕妇中约 2-3 人感染该 VZV。
水痘对母体的影响
伴严重并发症的水痘可能引起死亡。国外疾控数据显示，15-19 岁的病例死亡率为每 10 万人 2.7 人，30-39 岁的病例死亡率则升高为每 10 万人 25.2 人。
此外，孕期水痘（图 2）死亡率高于未妊娠的成年人，而死亡常由呼吸系统疾病所致。孕后半程水痘患者风险更大，因数据显示所有死亡孕妇均在后半程。
图 2. 孕期水痘
水痘对胎儿的影响
病毒对胎儿可能无影响，多数为自限性过程，但亦可感染导致胎儿死亡，尤其是母体为重症水痘者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征（胚胎病）或新生儿水痘（非胚胎病，但水痘发生于生后 10 天之内）。
1. 先天性水痘综合征
先天性水痘综合征即胎儿在宫内感染 VZV 后出现多系统损害。其致病机制可能为 VZV 经胎盘血行感染。主要症状为皮肤异常、眼病、神经系缺陷及骨骼发育不良组成的四联征。
先天性水痘综合征新生儿报道数目不多，较新文献称美国有报道 41 例，加拿大 4 例，英国和德国 7 例。约 1/4 上述病变的新生儿在出生后第 1 周内死亡。此外，此病主要见于孕前半程，20 周后罕有报道。
超声检查可发现肌肉骨骼异常，亦可证实有无脑部异常。最常见的眼部病变是先天性白内障和小眼症，但超声不易查见。在大多数相关研究中，受累胎儿大多能通过超声检查提示先天性水痘综合征。
2. 新生儿水痘
分娩前 7 天至分娩后 2 天母体出现水痘者对新生儿威胁最大，因为此时母体有病毒血症但没有抗 VZV 抗体。有学者建议，若母体在产前数天到产后 2 天内患水痘，新生儿应住院观察 2 周；若母亲与新生儿同患水痘（图 3），应入隔离产房。
图 3. 新生儿水痘
治疗
对疑诊的人群需要格外关注，一旦确诊孕期水痘，尽快治疗至关重要，因为水痘抗病毒治疗最有效的是起病 24 小时内用药者。治疗方案主要取决于有无并发症。
1. 无并发症的水痘
无并发症的水痘孕妇，建议口服阿昔洛韦。此药安全性高，美国 FDA 根据研究结果将其列为妊娠期 B 级药物。
阿昔洛韦是鸟嘌呤的合成核苷类似物，对 VZV 或单纯疱疹病毒感染的细胞具有高度特异性。当病毒胸苷激酶在 VZV 感染的细胞中磷酸化时，该药物将抑制病毒 DNA 聚合酶并中止病毒复制。
由于口服阿昔洛韦制剂生物利用度低，为了达到治疗水平，阿昔洛韦必须频繁服用，最佳剂量为 800 mg 每次，每日 5 次，连用 7 天。此外，生物利用度研究数据表明，妊娠相关生理变化不会改变母体服用阿昔洛韦后的药物动力学。
若在皮疹出现后 24 小时内给予抗病毒治疗，则可缩短水痘相关发热时间并减少水痘相关症状。若在皮疹出现后 24-72 小时内予阿昔洛韦，则可降低母体死亡率及 VZV 感染相关并发症。
此外，阿昔洛韦可抑制母体病毒血症期间的病毒复制，并可能抑制 VZV 经胎盘传播。动物研究表明此药物易穿过胎盘，不过没有确切证据表明这有利于防止先天性水痘综合征的发生。
2. 并发水痘性肺炎者
妊娠期水痘性肺炎属于急症。虽然没有阿昔洛韦治疗水痘性肺炎的随机对照试验，但观察性研究表明，抗病毒治疗有助于降低孕产妇死亡率。
推荐静脉用阿昔洛韦治疗妊娠期水痘性肺炎，用法为 10 mg/kg（其他推荐剂量亦有 10-15 mg/kg 或 10-20 mg/kg），每 8 小时 1 次。
另有学者建议，除了并发水痘性肺炎患者，伴神经系统症状、出血性皮疹、病程6天后仍有发热或新发皮疹者亦建议给予静脉阿昔洛韦。
指南建议
2018 年 8 月，加拿大妇产科医师学会理事会在指南《Management of Varicella Infection (Chickenpox) in Pregnancy》中总结了数项孕期水痘的处理建议。现摘抄部分皮肤科医生需要了解的内容供临床参考：
推荐所有未免疫的女性在妊娠前及产后均进行水痘免疫接种。
妊娠期不应接种水痘疫苗。不过，孕期意外接种疫苗者也并不建议终止妊娠。
应记录孕妇产前水痘免疫史，例如感染史、水痘疫苗接种史或 VZV IgG 抗体浓度。
所有未免疫的孕妇均应了解自身及胎儿感染水痘的风险。若接触可能有传染性的人应就医咨询。
免疫状况不明的孕妇若可能接触水痘，应行血清学检测。若暴露后96小时内血清结果阴性或未行检测者，则应给予 VZV 免疫球蛋白。
水痘孕妇需了解可能的母婴后遗症、胎传风险及产前诊断方案。
建议对所有水痘孕妇行超声检查和随访，以评估、筛查感染对胎儿的影响。
应将围产期水痘暴露情况告知新生儿医务人员，以便进行针对性使用 VZV 免疫球蛋白和免疫接种。在产前 5 天至产后 2 天母体发病时，新生儿均应注射 VZV 免疫球蛋白。
小结
妊娠期水痘为少见疾病，预后一般较好。水痘可能对母体和胎儿造成不良影响，母体可能出现水痘性肺炎等并发症，其死亡风险高于未妊娠者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征或新生儿水痘。
一旦确诊孕期水痘，尽快治疗至关重要。无并发症的水痘孕妇，建议口服孕 B 级药物阿昔洛韦。并发水痘性肺炎者情况紧急，推荐静脉用阿昔洛韦治疗。
与儿童水痘不同的是，孕期水痘需要格外注意，在此讨论其临床特征、对母体和胎儿的影响以及处理原则等，供专业交流学习。
图 1. 儿童水痘
妊娠期水痘为少见疾病，因 90% 以上的产前人群血清 VZV IgG 抗体为阳性，因此几乎均对感染免疫，故接触水痘的孕妇很少出现母体 VZV 感染。据估计，每 1000 名这种孕妇中约 2-3 人感染该 VZV。
水痘对母体的影响
伴严重并发症的水痘可能引起死亡。国外疾控数据显示，15-19 岁的病例死亡率为每 10 万人 2.7 人，30-39 岁的病例死亡率则升高为每 10 万人 25.2 人。
此外，孕期水痘（图 2）死亡率高于未妊娠的成年人，而死亡常由呼吸系统疾病所致。孕后半程水痘患者风险更大，因数据显示所有死亡孕妇均在后半程。
图 2. 孕期水痘
水痘对胎儿的影响
病毒对胎儿可能无影响，多数为自限性过程，但亦可感染导致胎儿死亡，尤其是母体为重症水痘者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征（胚胎病）或新生儿水痘（非胚胎病，但水痘发生于生后 10 天之内）。
1. 先天性水痘综合征
先天性水痘综合征即胎儿在宫内感染 VZV 后出现多系统损害。其致病机制可能为 VZV 经胎盘血行感染。主要症状为皮肤异常、眼病、神经系缺陷及骨骼发育不良组成的四联征。
先天性水痘综合征新生儿报道数目不多，较新文献称美国有报道 41 例，加拿大 4 例，英国和德国 7 例。约 1/4 上述病变的新生儿在出生后第 1 周内死亡。此外，此病主要见于孕前半程，20 周后罕有报道。
超声检查可发现肌肉骨骼异常，亦可证实有无脑部异常。最常见的眼部病变是先天性白内障和小眼症，但超声不易查见。在大多数相关研究中，受累胎儿大多能通过超声检查提示先天性水痘综合征。
2. 新生儿水痘
分娩前 7 天至分娩后 2 天母体出现水痘者对新生儿威胁最大，因为此时母体有病毒血症但没有抗 VZV 抗体。有学者建议，若母体在产前数天到产后 2 天内患水痘，新生儿应住院观察 2 周；若母亲与新生儿同患水痘（图 3），应入隔离产房。
图 3. 新生儿水痘
治疗
对疑诊的人群需要格外关注，一旦确诊孕期水痘，尽快治疗至关重要，因为水痘抗病毒治疗最有效的是起病 24 小时内用药者。治疗方案主要取决于有无并发症。
1. 无并发症的水痘
无并发症的水痘孕妇，建议口服阿昔洛韦。此药安全性高，美国 FDA 根据研究结果将其列为妊娠期 B 级药物。
阿昔洛韦是鸟嘌呤的合成核苷类似物，对 VZV 或单纯疱疹病毒感染的细胞具有高度特异性。当病毒胸苷激酶在 VZV 感染的细胞中磷酸化时，该药物将抑制病毒 DNA 聚合酶并中止病毒复制。
由于口服阿昔洛韦制剂生物利用度低，为了达到治疗水平，阿昔洛韦必须频繁服用，最佳剂量为 800 mg 每次，每日 5 次，连用 7 天。此外，生物利用度研究数据表明，妊娠相关生理变化不会改变母体服用阿昔洛韦后的药物动力学。
若在皮疹出现后 24 小时内给予抗病毒治疗，则可缩短水痘相关发热时间并减少水痘相关症状。若在皮疹出现后 24-72 小时内予阿昔洛韦，则可降低母体死亡率及 VZV 感染相关并发症。
此外，阿昔洛韦可抑制母体病毒血症期间的病毒复制，并可能抑制 VZV 经胎盘传播。动物研究表明此药物易穿过胎盘，不过没有确切证据表明这有利于防止先天性水痘综合征的发生。
2. 并发水痘性肺炎者
妊娠期水痘性肺炎属于急症。虽然没有阿昔洛韦治疗水痘性肺炎的随机对照试验，但观察性研究表明，抗病毒治疗有助于降低孕产妇死亡率。
推荐静脉用阿昔洛韦治疗妊娠期水痘性肺炎，用法为 10 mg/kg（其他推荐剂量亦有 10-15 mg/kg 或 10-20 mg/kg），每 8 小时 1 次。
另有学者建议，除了并发水痘性肺炎患者，伴神经系统症状、出血性皮疹、病程6天后仍有发热或新发皮疹者亦建议给予静脉阿昔洛韦。
指南建议
2018 年 8 月，加拿大妇产科医师学会理事会在指南《Management of Varicella Infection (Chickenpox) in Pregnancy》中总结了数项孕期水痘的处理建议。现摘抄部分皮肤科医生需要了解的内容供临床参考：
推荐所有未免疫的女性在妊娠前及产后均进行水痘免疫接种。
妊娠期不应接种水痘疫苗。不过，孕期意外接种疫苗者也并不建议终止妊娠。
应记录孕妇产前水痘免疫史，例如感染史、水痘疫苗接种史或 VZV IgG 抗体浓度。
所有未免疫的孕妇均应了解自身及胎儿感染水痘的风险。若接触可能有传染性的人应就医咨询。
免疫状况不明的孕妇若可能接触水痘，应行血清学检测。若暴露后96小时内血清结果阴性或未行检测者，则应给予 VZV 免疫球蛋白。
水痘孕妇需了解可能的母婴后遗症、胎传风险及产前诊断方案。
建议对所有水痘孕妇行超声检查和随访，以评估、筛查感染对胎儿的影响。
应将围产期水痘暴露情况告知新生儿医务人员，以便进行针对性使用 VZV 免疫球蛋白和免疫接种。在产前 5 天至产后 2 天母体发病时，新生儿均应注射 VZV 免疫球蛋白。
小结
妊娠期水痘为少见疾病，预后一般较好。水痘可能对母体和胎儿造成不良影响，母体可能出现水痘性肺炎等并发症，其死亡风险高于未妊娠者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征或新生儿水痘。
一旦确诊孕期水痘，尽快治疗至关重要。无并发症的水痘孕妇，建议口服孕 B 级药物阿昔洛韦。并发水痘性肺炎者情况紧急，推荐静脉用阿昔洛韦治疗。
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