临床研究结果表明，曲妥珠单抗用于HER2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗，可明显降低复发率和死亡率。

1　辅助治疗适应证

　　⑴淋巴结阳性。

　　⑵淋巴结阴性：T1c及以上，T1b可推荐，T1a当伴有高危因素者（如激素受体阴性、脉管侵犯阳性等）。

　　⑶目前尚无HER2阳性微浸润癌患者能从靶向联合化疗中获益的证据。

　　⑷在具体的临床操作中，对T1a～T1b之间的患者，需结合其年龄、心脏状况、肿瘤的组织学分级等因素综合考虑。

2　HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗用药推荐

　　⑴化疗方案推荐

　　AC-T＋抗HER2治疗（蒽环类药物联合环磷酰胺序贯紫杉类药物）：蒽环类药物联合环磷酰胺，每3周1次，共4个周期，序贯每周1次紫杉醇共12次或每3周1次多西他赛4个周期，紫杉类药物同时应用抗HER2治疗。或者采用剂量密集方案每2周1次的化疗方案：蒽环类药物联合环磷酰胺4个周期序贯紫杉醇4个周期，紫杉醇同时应用抗HER2治疗，靶向治疗持续1年。

　　TCb＋抗HER2治疗（多西他赛联合卡铂）：多西他赛75mg/m²，卡铂AUC为5～6，每21d为1个周期，共6个周期，同时抗HER2治疗，该方案不含蒽环类药物，心脏不良事件发生率等较AC-T＋抗HER2治疗方案为低。

　　wPH（紫杉醇联合曲妥珠单抗周疗）：对于一些淋巴结阴性小肿瘤的早期患者，可以选用每周紫杉醇80mg/m²，12次，联合曲妥珠单抗1年的辅助治疗。

　　TCH（多西他赛联合环磷酰胺4个疗程联合曲妥珠单抗）：多西他赛联合环磷酰胺（TC）4个疗程，并联合曲妥珠单抗1年的辅助治疗。

　　⑵靶向治疗推荐

　　曲妥珠单抗周疗剂量为2mg/kg（首次剂量为4mg/kg），或3周1次剂量为6mg/kg（首次剂量为8mg/kg），共1年。目前认为，HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗，推荐的用药周期为1年，6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益，故均暂不推荐。术后初始治疗未接受曲妥珠单抗的患者，辅助化疗结束后，处于无疾病复发状态的患者仍可以从延迟使用（中位延迟时间为22.8个月）的曲妥珠单抗治疗中获益。

　　APHINITY研究结果显示，使用帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向方案较曲妥珠单抗单靶向方案可降低19%的无侵袭性疾病生存事件（iDFS）（风险比：0.81；95%置信区间：0.66～1.00；P=0.045），4年iDFS提高1.7%，淋巴结阳性及激素受体阴性的患者获益最多。因此，对HER2阳性患者（特别是有高危复发风险，如淋巴结阳性和激素受体阴性的患者），推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗。帕妥珠单抗，3周1次剂量为420mg（首次剂量为840mg），共1年。

　　ExteNET研究结果提示在Ⅱ～Ⅲ期HER2阳性的乳腺癌患者中，完成1年辅助靶向治疗后再口服1年的奈拉替尼治疗，与对照组相比，奈拉替尼组的2年DFS提高2.3%，其中激素受体阳性人群获益更大。

3　曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性

　　曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。尽管NSABPB-31、N9831和HERA三项临床试验中的心脏毒性事件数不高并且可以恢复，但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的。临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每3个月监测心功能。若患者存在无症状性心功能不全，监测频率应更高（如每6～8周1次），出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF。

　　⑴LVEF较治疗前绝对数值下降大于或等于16%。

　　⑵LVEF低于正常范围并且较治疗前绝对数值下降大于或等于10%。

　　⑶如4～8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降小于或等于15%，可恢复使用曲妥珠单抗。

　　⑷LVEF持续下降（大于8周），或3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗时，应永久停止使用曲妥珠单抗。