原创：儿科医生孙方舟

最近，湖南郴州出现了孩子吃假奶粉的事件，家长们错误的认为吃的是所谓“儿童抗过敏的配方奶粉”，其实却是一些儿童固体饮料，不懂得儿童缺乏维生素D的相关知识，长久以往，也未正常补充维生素D，出现了大头娃娃等佝偻病症状，后悔不已。

那么什么是佝偻病，此病和维生素D有什么关系，婴幼儿为何要补充维生素D，维生素D缺乏会造成哪些症状----，儿科大夫的我要和大家今天仔细说说。

佝偻病是医学上的简称，它的全称叫做营养学维生素D缺乏佝偻病，既然有维生素D的字样，自然此病是由于儿童体内的维生素D缺乏导致，D的不足会引发机体钙磷代谢异常，主要是影响钙的吸收利用，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。中文中“佝偻病”的文字描述也很直观，形象的让大家知晓此病是一种骨骼畸形。

注：佝偻的拼音是gōu lóu（读yǔ lǚ时为伛偻），又可读为（gōu lòu）。形容脊背向前弯曲。近义词有驼背、伛偻。 （引自同现代汉语大词典）

佝偻病的症状：

早期表现常见小于6个月的婴儿，症状不明显，只是爱烦闹，汗多，爱摇头等精神兴奋的表现。很难被发现，但到了6月至1岁左右，早期的维生素D缺乏也未矫正，就会进入活动期，表现为以头颅骨骼改变为主的症状，前囟边很软，闭合相比同龄人也很慢。后枕骨或头顶后方骨头，用手指压迫下有明显的乒乓球样感觉（颅骨薄软）。出现“方形头”，从上往下看，额骨和顶骨两侧凸起，很明显的看到前额隆起。头围也明显增大。

肋骨也出现异常，表现为肋骨与软肋骨交界处可触及圆形隆起，如串珠样的突起，尤其7-10肋骨最明显，称为“串珠肋”。同时也会手腕和足踝部形成钝圆形环状隆起，叫做“手足镯”

接近1岁若仍未改善维生素D的摄入，就会形成胸骨向前突起的“鸡胸样”畸形。更严重的佝偻病，会形成膝内翻和膝外翻，即所谓的O型腿和X型腿。

在以上早期、活动期表现时，及早发现并诊断，在专业儿科医师指导下，给予大剂量的维生素D口服治疗（有并发症或不能口服者可以肌注），是可以纠正及减轻未来可能出现的骨骼畸形，抗佝偻病疗效也是可观的。

但是，若以上表现未在重视，再未经正规的干预治疗，维生素D持续摄入不足，接近2岁或2岁以后，达到佝偻病最严重的的后遗症期，就会残留以上骨骼畸形，基本不能恢复正常了。

那么维生素D缺乏为何导致骨骼疾病，什么是维生素D，它和缺钙的关系？为何很多宝宝出生，儿科就给孩子开维生素D要求口服？

中国北方相对南方日照时间短，以往儿童佝偻病患病率也高于南方。原因就是北方儿童体内的内源性维生素D要比南方儿童少，其原因就是和日照不足有关。

维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，主要分为维生素D2和维生素D3两种，而在人体内起主要生理作用的维生素D的成分是维生素D3(胆骨化醇），而维生素D3自己不能产生，它需要人体皮肤中的7-脱氢胆骨化醇（7-DHC）经日光中紫外线的光化学作用转变而成，简单的说就是维生素D3形成必须要照太阳。所以说这些内源性的维生素D（维生素D3）,是皮肤的光照合成而来，是通过太阳光紫外线照射（290-320nm波长）转变而来。

而北方儿童冬季时间要比南方长，且冬季紫外线较弱，由于天气寒冷，婴幼儿长时间居于室内，而紫外线不能通过玻璃窗产生相应波长的光线，导致北方儿童内源性维生素D生成不足，从而需要外源性维生素D摄入补充，也就是儿科大夫总强调让家长多带孩子照太阳，也经常给婴幼儿开的维生素AD，或维生素D3等富含维生素D的药品，督促长时间口服的原因。

维生素D的生理作用：经光照生成人体内的维生素D（以维生素D3为主）本身是没有活性的（即没有促进钙吸收之抗佝偻病活性作用），需要和血中维生素D结合蛋白结合后，经过肝肾两次羟化最终形成有很强生物活性的维生素D（即 {1,25-(OH)₂D3} ）才可以发挥抗佝偻病作用，其最终形成1.25-二羟维生素D3（即 {1,25-(OH)₂D3}），才是体内发挥活性作用的最终维生素D，这也是一些怀疑孩子有佝偻病的家属去医院检查，有些医生要求验血钙同时查血浆内25-（OH）D3浓度的原因。（注：25-（OH）D3是1,25-(OH)₂D3的前体，查此项目间接反映1,25-(OH)₂D3含量）。

而有活性的维生素D（{1,25-(OH)₂D3}），是有着很强的钙调节作用，一方面可以动员骨钙入血，使得陈旧骨中的钙释放入血，提高血钙水平，进而促进新骨细胞成熟和钙盐沉积新骨骼中，通俗讲就是促进长个。同时增加肠道对钙的吸收，也可以增加肾小管对钙的重吸收，使得婴幼儿有效合理的钙吸收而使得骨骼正确生长，孩子身体才能茁壮成长。

维生素D缺乏，会造成儿童肠道肾脏等对钙的吸收减少，可以引发低钙血症，同时维生素D也会引发磷吸收障碍。而软骨细胞外的钙磷浓度不足，可以破坏新生骨细胞的正常增值和分化。通俗讲就是影响新骨生成。维生素D缺乏引发的缺钙也会导致长骨钙化紊乱，失去正常形态，同时骨质不能正常钙化，导致骨膜下骨矿化不全，成骨细胞增生，产生的骨样组织沉积于骨骼（注：骨样组织非正常骨组织），就形成串珠和手足镯、方颅等非正常骨骼生长的表现。正常新骨皮质生成不良，被骨样组织替代，导致骨质疏松，下肢负重不能，进而出现弯曲，出现X型和O型腿等畸形，最终遗留有佝偻病的后遗症。

中华儿科杂志建议，婴幼儿生理性需要量维生素D，每天要补充至少400IU,（维生素D的补充如下:表1,2），出生后数天即可补充，可以补充至2.5岁-3岁。而母乳和奶粉是婴儿钙营养的有效来源，所以母亲奶量充足和优质配方奶喂养的婴儿，可以无需补充钙剂。出生一个月后即可让婴儿逐渐坚持户外运动，冬季也要注意保证1-2小时户外运动时间，有研究表明每周纯母乳喂养的婴儿户外活动2小时，仅暴露面部和手部，也可以维持宝宝血内正常范围的活性维生素D的最低值。

表1：

而对于早产儿，喂养指南建议出生一周就需要开始补充维生素D800UI每天（包括奶粉和药品中的维生素D），3个月改成预防量400IU每天。同时需要选择特殊配方成分的早产儿配方奶，其中就有加强维生素D 营养元素。若是夏季阳光充足，可在上午或邻近太阳下山前户外活动，同时可以适当减量维生素D 的摄入。

而天然食物中，维生素D的含量很少，母乳中维生素D含量少，辅食中的谷物、蔬菜、水果都不含维生素D，肉类和鱼类含量也少，所以要求婴幼儿通过正规的配方奶粉或者米粉中可以汲取需要的维生素D，婴幼儿也是主要通过这些强化维生素D的奶粉中获得充足的维生素D。

而郴州假奶粉事件的原因就是这些孩子没有有效的维生素D含量奶粉的摄入，又没有及时补充维生素D的药品，也没有刻意想到婴儿需要有足够的户外活动以照射太阳促进内源性维生素D生成，导致这些受害的婴幼儿长期体内维生素D不足，长久下来，形成佝偻病的症状。

总结，儿童婴幼儿时期需要充足有效的光照，合理正规的奶粉喂养，或及时的维生素D药品的补充，可以杜绝佝偻病的出现。所以家属们不用过于担心，近年来由于相关知识的普及和儿保科含有维生素D相关药品的开具，中国绝大多数儿童都是正常生长的，文末作者只是想要说明，普通大众充分掌握儿童摄入维生素D的知识，不止可以了解佝偻病，也对于预防钙磷等营养元素缺乏疾病的认知有着积极的意义。想象那些吃到假奶粉的家长们，若当时及时补充维生素D的药品，同时携带儿童充足时间的室外活动照射太阳光，也许孩子疾病的症状就不会那么明显，甚至不会出现佝偻病的表现。

参考资料：

《营养不良性佝偻病的预防与管理：2016年全球共识建议》 J Clin Endocrinol Metab杂志

《0～3岁婴幼儿喂养建议》 中华儿科杂志

《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》 中华儿科杂志

《儿童微量营养素缺乏防治建议》  中华儿科杂志

《儿科学-营养性维生素D缺乏章节》  人民卫生出版社

《实用儿童保健学-儿童营养学章节》   人民卫生出版社