昨天讲了抗血小板药物在手术前的处理方法，今天讲讲手术前抗凝药物的管理。

   抗凝药能阻止血液凝固，防止血栓形成，常用于房颤、人工机械瓣膜置换术后、外周静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、急性心肌梗死（AMI）等。其主要作用环节是针对凝血酶和凝血X因子，凝血酶是引起凝血过程最终共同通路的关键酶，抑制凝血酶的药物还具有抑制血小板聚集的作用；凝血X因子是内源性凝血系统和外源性凝血系统的交汇点。

   抗凝药主要有以下几类：①维生素K拮抗剂，华法林；②凝血酶直接抑制剂，比伐卢定、阿加曲班等；③凝血酶间接抑制剂，肝素、低分子肝素等；④Xa因子抑制剂，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。

华法林

    维生素K拮抗剂的代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。可抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。一般口服后8-12小时才发挥作用，1-3天达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5天。凝血酶原时间(PT)可用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值(INR)2-3之间。

   华法林的消除半衰期是36-42h，所以停药后至少需要5天抗凝作用才能基本消除。INR<1.5出血风险低，大部分手术均可安全进行，无需特殊处理。

血栓与出血风险评估

    对于正在使用抗凝药物但拟接受外科手术的患者，我们应该在术前进行血栓与出血风险评估。

   根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的患者，可以继续抗凝治疗，保持INR在治疗范围内。对于中、高出血风险的手术患者，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的患者需根据患者发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。如果评估为血栓低危患者，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危患者，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危患者，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接抗凝。（静脉血栓风险评估可采用Caprini模型进行评估，由专业人士进行，有兴趣的吃瓜群众可自行度娘。）

华法林术前停药方案

   术前5天停用华法林，术前1天监测INR，若INR仍延长（>1.5）但患者须及早手术，则口服小剂量维生素K（1-2mg）使INR尽快恢复正常。

什么是桥接？

    动脉或静脉血栓栓塞（VTE）是患者住院的主要原因之一，其致死和致残率极高。心房颤动（AF）和人工心脏瓣膜（MHV）是导致动脉血栓栓塞最常见的原因。口服抗凝药物如华法林的问世，给大量高危血栓栓塞风险患者带来了福音，现已广泛应用于血栓栓塞的一级和二级预防。然而，此类患者若接受手术治疗，临床医师往往进退两难。术前抗凝药物的中断使患者暴露于高血栓栓塞风险之中，导致灾难性的后果，如栓塞性脑卒中、人工瓣膜血栓形成以及支架内血栓形成。围手术期持续应用则出血风险大大增加。

   因此，在华法林停用期间，INR未达标，应用短效抗凝药肝素或低分子肝素进行桥接逐渐被临床医师所接受并广泛应用。

桥接抗凝时间

    一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4-6小时停用普通肝素，术前20-24小时停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24-72小时开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48-72小时恢复。

   术后患者血流动力学稳定，应12-24小时恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2天），当INR达到2或以上时（一般需要2天时间），方可停用肝素类药物。

普通肝素

    普通肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶-Ⅲ，持续输注肝素患者应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间(APTT)。如果APTT介于对照值1.5-2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；>2.5倍就有出血危险。

   通常肝素须在术前6小时停用，术后12小时可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。

低分子肝素

    目前临床应用较多的是低分子肝素，由于分子量小，抗血栓作用强，抗凝作用弱。低分子肝素通过皮下注射，抗凝效果呈明显的量-效关系，临床应用无须监测凝血时间，其半衰期也较普通肝素长，故皮下注射每日一次即可。

   低分子肝素一般须在术前12小时停用，其出血及血小板减少等不良反应较普通肝素要少，但其出血不易被鱼精蛋白拮抗。