古有独孤九剑，非凡绝学招招制敌。

今有微创九步，精准减压腰椎狭窄。

　　美国麻省总医院脊柱外科的Greger Lønne教授等在通过对比传统开放的椎板减压术与微创减压术(MID minimally invasive decompression)治疗腰椎管狭窄后，提出来MID手术不仅对脊柱后方结构破坏少，而且患者恢复快、住院时间短、很少引起脊柱不稳等优点，并将MID手术的适应症、禁忌症、手术步骤、注意事项详细的记录了下来，供大家学习。文章发表在2016年12月 《JBJS Essential Surg Tech》杂志上。

腰椎管狭窄症的微创减压术

　　　　与传统的开放性椎板切除术不同，微创减压(MID)手术可避免对脊柱后方重要中线结构(即棘突，棘上和棘突间韧带)的破坏，而且患者术后恢复速度更快，更少引起脊柱不稳定及并发症。该手术可用于大多数腰椎管狭窄症患者，包括侧隐窝狭窄的患者及再手术患者。但是，对于初学者来说要熟练掌握MID技术，必须经历艰难的学习曲线，尤其对于那些复杂的脊柱侧弯或肥胖者，可能还需要暴露视野更好的椎板切除术治疗。现我们通过一篇文献，向大家讲述一下MID手术的适应症、禁忌症、操作过程及注意事项。

　　适应症

　　1. 神经源性间歇性跛行，并引起背部、臀部及下肢的疼痛和感觉异常

　　2. 行走、伸展脊柱可引起症状，屈曲可缓解

　　3. 腰椎MRI显示存在至少一个阶段狭窄

　　4. 良好的医患沟通及患者的依从性。

　　禁忌症

　　1. 麻醉禁忌症

　　2. 存在腰椎不稳的患者应该考虑行内固定手术治疗。

　　手术步骤

　　步骤1：术前准备---------根据症状及MRI结果，定位减压阶段及部位

　　根据MRI及X片结果，精确定位，尤其是解剖变异的患者

　　术前充分告知手术风险，获益，及替代方案

　　术前用防水笔标记术区

　　步骤2：手术室准备------确保患者手术部位准确，确保手术设备完好备用

　　经常选择全身麻醉，但硬膜外麻醉或脊髓麻醉也可选择

　　术前30分钟给予抗菌药物预防感染

　　患者采用俯卧位或者膝-肘位，确保脊柱间隙打开，减少腹部压迫(图1)

　　于可透视床上固定臀部，确保术中可以安全调整手术床方向

　　C型臂完好备用

　　根据术者喜好，选择手术显微镜或者带光源放大镜

　　图1

　　步骤3：划线-----在C型臂下确定狭窄阶段

　　手术减压部位的标记，用长线或扩张器作为标识物

　　C臂下透视正侧位(图2、3)

　　皮肤上标记手术部位(图4)

　　步骤4：皮肤切口及通道位置------确保通道位置正确

　　切皮前给予局麻可减少疼痛

　　皮肤切口在通道位置的中央，长度应接近预期通道直径的一半(例如通道直径18mm，皮肤切口9mm)(图5)

　　若两个阶段减压，可扩大切口

　　将扩张器伸至需要暴露椎板的下半部分，确定通道长度(图6);逐步扩张，最后将牵开器固定于手术床边(图7、8)

　　侧位透视，确定通道位置(图9)

　　在显微镜或带光源放大镜下识别减压部位腰椎峡部、棘突根部、关节面的解剖标识

　　对于三个以上阶段的减压，可在不同阶段行对侧切口。我们常选择中间切口，并用带齿牵开器牵开(图10)

　　步骤5：椎板下部的切除----进入椎管后应用高速磨钻和Kerrison咬骨钳

　　应用垂体咬骨钳和单极电凝清除覆盖在椎板和关键标志上的软组织(图11)

　　必要时应用双极电凝止血

　　高速磨钻打磨椎板，扩大手术空间，以便可以使用Kerrison咬骨钳(图12)

　　小刮勺剔除椎板下方的黄韧带(图13)

　　完成上位椎体半椎板切除直至基底部(图14、15、16)。椎板切除要求上达邻近中线的棘突根部，下至下方关节面内侧。高速磨钻联合Kerrison咬骨钳可完成半椎板切除。

　　向通道尾端移动，对下位椎体的椎板头端部分进行切除 (图 17)

　　沿神经根向椎弓根走形方向减压直至侧隐窝

　　在使用磨钻和长的Kerrison咬骨钳时，需要保护黄韧带完整。用刮勺探明黄韧带和椎板之间的间隙(图18)

　　步骤6：小关节内侧部分切除------处理峡部时需要小心

　　关节面内侧因为骨质厚，Kerrison咬骨钳无法咬除，可使用高速磨钻

　　切除上位椎体下关节面的内侧半部分

　　当暴露至上关节面的最低点时，此时已到峡部，硬脊膜最有可能附着于周围，操作时需谨慎

　　完全松解黄韧带外侧，用刮勺刮除上关节面的内侧唇。使用较小而薄的Kerrison咬骨钳咬除局部骨质。

　　对于上腰椎关节面(L1至L3)，由于椎板较窄和关节面多呈矢状位，咬除时有导致关节面破裂的风险。因此，操作时需谨慎，并保持中线入路很重要。

　　步骤7：黄韧带切除-----用Kerrison咬骨钳逐步咬除黄韧带

　　首先暴露黄韧带(图19)

　　如果使用交叉切除技术，需保持黄韧带完整，进入步骤8

　　使用头端呈球形的弯曲神经钩，伸向椎板下方，将向内侧和尾部旋转180°，将其置于黄韧带上缘下方，进入椎管。然后，向后拖动并提起黄韧带;

　　用显微镊分离硬脊膜与韧带黏连(图20)

　　用Kerrison咬骨钳逐层咬除黄韧带及增生的关节囊组织，可看到硬脊膜及通过的神经根。

　　进入步骤9

　　步骤8：交叉技术(可选)------使用交叉技术可越过中线进行对侧侧隐窝减压

　　将牵开器向后拉，完全暴露棘突的下半部分(带有斜角的牵开器使用起来很方便)。

　　也可将牵开器调整角度或将手术床向对侧倾斜。

　　磨除棘突下部看到对侧椎板;磨除对侧黄韧带上方椎板的深面部分。

　　用Kerrison咬骨钳轻轻推挤硬脊膜，越过中线咬除对侧关节下方及侧隐窝(图21)

　　按照步骤7切除黄韧带。

图21

　　步骤9：关闭切口-----在缝合皮肤之前，检查并确保所有步骤都已完成

　　为了确保头侧和尾侧方向都已充分减压，可使用一个球头神经钩进行探查(图22、23)，并结合侧位透视来确定减压的上、下边缘。将结果与术前的MRI扫描结果进行比较。探查时注意硬脊膜黏连。

　　确保无活动性出血。对于出血处，可用双极电凝止血。当取出通道后，术区无渗血(图24)

　　一定要检查有无脑脊液漏，有无未发现硬脑膜撕裂

　　用可吸收缝线缝合筋膜(图25)

　　如果皮下组织较厚，用可吸收缝线缝合

　　关闭皮肤

　　注意事项

　　1.目前在诊断和治疗腰椎管狭窄症方面存在一些难度。MRI有时可显示无症状的腰椎管狭窄，而一些有间歇性跛行等症状的患者，还需与动脉粥样硬化、神经病变、股骨转子肌腱炎等疾病鉴别。此时需要术前仔细的询问、查体及观察影像学检查结果。

　　2.减少围手术期并发症。主要的并发症包括：硬脊膜撕裂脑脊液漏，大量出血和神经根损伤。在关键步骤上，需谨慎细致操作，减少并发症发生。

　　3.硬脊膜撕裂是最常见的并发症，不管术中、术后，都应该及时处理。如果有脑脊液漏出，为看到硬脊膜破口(多为泪滴样破口)，可根据需要行扩大椎板切除术。有时可见神经根从破口处飘出，此时操作必须小心，避免神经根损伤。如果出现这种情况，需要回纳神经根，大的破口需用弧形小针带5-0或6-0缝线缝合后纤维蛋白胶封闭。小的破口可直接胶原膜或纤维蛋白胶封闭。大多数情况下术后患者没有任何症状，但有可能导致减压不足。

　　4.在脊柱外科手术中，控制术中出血很重要。如果对术区不放心，可在术区使用止血剂止血。

　　5.术前要进行仔细查体，结合患者症状和影像学检查，准确判断需要减压阶段。

　　6.由于MRI扫描可能无法显示脊柱是否存在不稳，因此术前X片检查不仅要包括前后位、侧位像，还应包括屈伸位像。

　　参考文献：

　　Minimally invasive decompression in lumbar spinal stenosis. G Lønne,TD Cha-JBJS essential surgical techniques, 2016,ncbi.nlm.nih.gov. Pubmed:30233934

　　文献翻译：方园

　　组稿/审校：江伟