从早期的PLIF到现今流行的TLIF、OLIF、ALIF、LLIF等，各类LIF手术已成为腰椎融合术中的主流术式。

图：常见LIF术式

LIF手术通常由两部分组成：前字母（P、O等）和“LIF”。其中，“LIF”是指腰椎椎间融合内固定术，P、T、O、L等前字母则指的是不同入路。

图：不同LIF手术入路示意

LLIF（lateral lumbar interbody fusion，外侧腰椎椎体间固定融合）也被称为XLIF（extreme lateral interbody fusion,极外椎体间融合）是指经腹膜后自然解剖间隙、腰大肌进入椎间盘的术式，最先由一名巴西籍医生在2011年报道。

图：LLIF手术示意图

临床上，对LLIF手术中腰丛、周围神经和腰肌解剖学的研究并不少见，但对血管并发症和血管解剖的研究相对较少。

2015年，Mustafa Alkadhim等的研究《The surgical vascular anatomy of the minimally invasive lateral lumbar interbody approach：a cadaveric and radiographic analysis》（微创外侧腰椎椎体入路的外科血管解剖：cadaveric和X线分析）中使用cadaveric和放射成像第一次对MI-LLIF手术中的血管解剖进行详细研究，结果被发布在《Eur Spine J》。

材料和方法Materials and methods

使用三具经过防腐处理的人体cadaveric标本。模拟左侧和右侧LLIF中外科医生视角，识别不同血管结构(总共6侧)。

1、解剖腹部主要血管（髂总动、静脉，髂内动、静脉，髂外动、静脉）。

2、解剖腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后进入腹膜后区域→分离出髂腹下皮神经、髂腹股沟皮神经和股外侧皮神经并牵拉至背侧→解剖腰大肌和腰丛，暴露腰椎(L2-L5)、椎间盘间隙和腰椎节段动脉和静脉。

3、记录和保存照片、标本和测量数据。

4、对行LLIF术后患者血管系统（特别是腹侧大血管、节段血管及其吻合支）MRI图像进行回顾性检查，并进行临床及解剖学分析。

结果Results

主要血管

主动脉于腰椎左侧前方下行，至各椎间盘中心的平均距离为2.1cm。

图1（左侧图）：腰椎节段动脉穿过交感神经干下方。红色腹主动脉，蓝色下腔静脉，黄色左右腰动脉主动脉分支。

腔静脉于腰椎椎体右前方下行，至椎间盘中心平均距离为1.4 cm 。

图2（右侧图）：腰椎节段动脉和静脉，IVC下腔静脉。

节段血管

• 每个椎体两侧各有两条腰动脉(主动脉的直接分支)，穿过交感神经的下方，贯穿椎体上缘

• 其平均长度3.8厘米,距上位椎间盘下缘平均距离4.2 mm

• 相邻椎体中两个动脉之间平均距离为3.1 cm

• 腰椎静脉更接近椎体下部。

图3（左侧图）：腰椎动脉、第二腰椎动脉和静脉相连L3/L4腰椎动脉吻合，左髂总动脉，右侧腰椎矢状STIR MRI图像。黄色箭头表示L2/L3腰椎动脉在上方吻合。

讨论Discussion

MI-LLIF具有切口小、失血少、手术时间短、住院时间短等优势，本研究不仅强调MI-LLIF的血管解剖学，更注重其在临床和手术中的实际应用。

Assina等认为L4-5节段是XLIF手术中最难的，也是血管和神经最容易发生损伤的节段，建议在术前MRI的基础上，加行腰椎CT来评估血管解剖结构，以确定手术最安全的一侧。

可伸缩的 split-blade 扩张器被认为是导致血管损伤的主要原因。Acosta则认为，可通过将扩张器保持在腰肌浅表来减少神经和血管并发症的风险。

正常解剖和解剖变异

腰椎动脉起源于腹主动脉后外侧，共五对，与腰椎对应。

Baniel等的研究发现，腰椎动脉的个体差异主要表现为起源于主动脉的腰椎动脉的总数(范围为2-4)，而不是走行。

腰椎静脉的差异主要为左侧数量比右侧多，且不是成对出现。

Delasotta等认为，如果LLIF术前怀疑血管存在异常，应该通过影像学检查明确，避免术中损伤血管。

手术技巧

根据标本研究结果和手术经验，作者建议通过以下步骤减小血管损伤的风险。

A：腰椎轴向T1MRI图像，显示靠近L1/L2椎间盘空间的肾和节段血管吻合（箭头）；红色腹主动脉。

B：在L5水平的腰椎轴向T1MRI图像显示左髂共同静脉。蓝色的下腔静脉，黄色箭头左髂总静脉。

C：L3/4水平的腰椎轴向T2MRI图像。黄色箭头XLIF体间固定框架。

D：腰椎的轴向T2MRI图像红色腹部主动脉群，蓝色的下腔静脉。黄色箭头的腰动脉分支的主动脉。腰椎动脉吻合术近端红色箭头

01仔细评估术前影像，并确保目标椎间盘间隙没有异常静脉或动脉穿过。

02右侧髂总静脉有时会覆盖在L4/5椎间盘右前侧角上影响手术入路。

03节段性动脉和静脉经常位于椎体中部，因此只有当侧位透视确认牵开器位于椎间盘上方时，方可固定、撑开。

04固定牵开器叶片，尤其是腹侧，避免对腹部大血管造成锐性或钝性损伤。

05如果牵开器使用了锚杆/螺钉，确保其没有穿过可能靠近椎体上方的节段血管。

06血管吻合可出现在椎间盘间隙后侧，并沿脊柱矢状方向进（可通过术前影像明确）。

07辨别可能穿过椎间盘的肾血管吻合支，特别是L1/2节段。

结论Conclusion

1、微创LLIF手术作为传统后路入路的替代术式而受到广泛欢迎。

2、除复杂的神经解剖外，术前还可借助MR和CT血管造影术等辅助检查明确血管解剖。

3、腰椎动/静脉的解剖学变异比较常见。

4、关于LLIF的特殊解剖还需考虑确定右侧髂总静脉在L4/5椎间盘间隙的位置、穿过椎间盘间隙的异常血管以及可能垂直吻合的位置。

参考文献：

Mustafa Alkadhim……The surgical vascular anatomy of the minimally invasive lateral lumbar interbody approach：a cadaveric and radiographic analysis，Eur Spine J，2015，DOI 10.1007/s00586-015-4267-5。