非常多的患者发生腰椎间盘突出症等退行性疾病的节段都是L4-L5，在正规保守治疗没有效果的时候，一部分患者就需要进行手术治疗了。而腰椎固定融合手术就是常见的术式之一，也就是老百姓们常说的“打钉子”的手术。

　　这种手术适用于各种退行性疾病的腰椎手术，对症状缓解和腰椎节段稳定性重建效果明显，但是有一个问题让患者和医生都很关注：

　　L4-L5做完腰椎固定融合手术后，相邻节段会不会出现问题呢?会出现邻椎病(ASD)吗?

　　就是L4-L5打钉子固定后，上面的L3-L4和下面的L5-S1这两个相邻的节段会不会更容易发生退变?

　　答案是可能会有这种情况。原因是局部腰椎融合固定后会改变临近节段腰椎所受的应力，增加临近节段的活动负荷，进而加速邻近节段椎间盘退变。随着越来越多的腰椎融合固定手术的开展，有相当比例的融合椎体的邻近节段退变(ASD)，这其中又有一部分出现症状而不得不再次手术。

　　那要如何解决这个问题呢?

　　一些外科医生认为，行L4-L5椎体融合固定术时，如果同时发现存在L5-S1椎间盘退变，担心术后出现L5-S1水平的ASD，需要预防性地将融合扩展到骶骨，以防止再次手术。

　　这样做有没有必要?能不能解决问题?这样手术会增加费用，造成患者经济负担等等……这些问题我们暂且还是打个大大的“问号”!

　　5月份《Neurosurgery》发表相关研究，Prognostic Factors for Adjacent Segment Disease After L4-L5 Lumbar Fusion(L4-L5腰椎融合术后邻近节段病变的预后因素分析)针对这个问题进行了进一步分析。

　　邻近节段病(ASD)是腰椎融合手术的决策制定过程中的一个重要的考虑因素。本研究旨在确定L4-L5融合后发生ASD的危险因素以及近段和远端ASD发生率的差异。(近端L3-4;远端L5-S1)

　　1、远端(L5-S1)ASD发生率很低

　　研究回顾性分析131例因腰4-5退行性疾病行腰4-5融合固定术的患者临床资料，发现：在这131例患者中，需要再次手术的ASD发生率为25.2%。24例(占总的131例中的18.3%)出现近段ASD(L3-L4)，3例(2.3%)出现远端(L5-S1)，6例(4.6%)出现双侧ASD(包括近段和远端)。累积起来，远端ASD的发生率远远低于近段ASD，就是说发生在L5-S1的ASD比L3-L4的ASD要少得多。

　　图中显示：18.3%发生在近端(L3-L4)，2.3%发生在远端(L5-S1)，4.6%发生在双侧。

　　2、更应该考虑近端(L3-L4)的ASD!

　　这张图片来自一位57岁女性患者，L4-5融合固定术术后出现近段(L3-L4)ASD。术前，患者出现L4-L5椎间盘突出症(偏右侧)，伴有严重的右侧腰4神经根压迫、L4-L5 腰椎滑脱(Ⅰ级)、严重的双侧侧隐窝狭窄。给患者行L4-L5椎板切除术和L4-L5右远侧减压，并在L4-L5用自体骨和颗粒异体骨椎弓根螺钉进行后路固定与融合(图A和B分别为：术后前后位和侧位的腰椎X片)。术后一年，患者出现严重的腰痛，伴有左侧神经根症状和左侧足下垂。核磁共振显示(图C)L3-L4出现ASD，伴有中度狭窄及左侧L4神经根受压。图D和图E显示再次手术术后影像，在L4-L5进行再次器械翻修，并将固定和融合延长到L3-L4，同时进行自体和同种异体骨移植。

　　3、文献研究结论

　　最终结论：在考虑L4-L5融合时，如果没有临床指证外科医生应避免在L5-S1进行预防性手术，因为该节段ASD的发生率低，同时L3-L4节段更有可能在后期出现ASD。

　　其实，对腰椎融合手术后邻椎病问题仍需要探讨。这也要求医生更严格的把握内固定融合的指征。如果确实需要融合，术前应该预测待融合节段的邻近节段退变度。此文献提出，在L4-15段融合时，L5-S1部位不需要预防性的包括在融合范围内，虽然有些病例影像学显示L5-S1退变却大多没有临床症状，而且患者L4-5融合后L5-S1的ASD发生率很低。这个观点需要注意。

　　参考文献：

　　Georgios A. Maragkos, MD,Kivanc Atesok, MD,Efstathios Papavassiliou, MD. Prognostic Factors for Adjacent Segment Disease After L4-L5 Lumbar Fusion[J]. Neurosurgery, 2020, 86(6):865-842