说到颈椎手术，经常会遇到这样的场景：

• 场景1:门诊经常有患者问医生：我做了颈椎手术是不是会瘫痪？

• 场景2:“医生，颈椎手术到底有哪些风险?”术前谈话时，医生如何和患者良好沟通交流，不是凭借个人经验，而是我们有文献数据支持。

　　如果这些问题困扰着你，就一起来看看吧。下面，我们就分两期内容，与大家一起探讨下颈椎手术并发症。这一期我们来看看颈椎前路手术并发症的相关知识。

1、颈椎前路手术并发症发生几率

　　根据发表在2008年12月《美国骨科医师学会杂志》的一篇“颈椎前路并发症”的文章，结果如下：

（图表来自：Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，Volume 16，Number12，December 2

　　根据2020年发表在《Journal of Spine Surgery》的“Complications of anterior cervical spine surgery: a systematic review of the literature”（颈椎前路手术并发症的文献系统回顾）表述如下：

　　摘要：颈椎前路手术通常适用于各种退行性、创伤、赘生性和感染性疾病。虽然许多潜在的并发症与后路手术相同，但因前颈部特殊的解剖结构带来了一系列特殊的风险。我们对文献进行了系统的回顾，以评估这些并发症发生的原因、表现、自然史和相应处理。按照系统评价和荟萃分析的原则进行PubMed搜索，以评估临床颈椎前路手术并发症患者的研究和病例报告。搜索从1989年到2019年用英语撰写发表的有关成人手术并发症的文章。PubMed搜索产生240篇符合我们标准的文章。并发症的总发生率如下：

　　颈椎前路手术的并发症发生率很低。然而，颈椎前路特殊的解剖结构导致其手术仍具有涉及血管、食管、神经和骨结构的潜在并发症。

2、颈椎前路手术并发症有哪些？恢复需要多长时间？如何预防和降低？

　　刊载在2016年《Asian Spine Journal》的一篇题为“Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery”（颈椎前路和后路手术的并发症）的文献中详细讲解了颈椎前路的并发症，我们一起来看看。

一、颈前路手术暴露：

01、喉返神经、喉上神经和舌下神经损伤

恢复时间：

　　0.0711%的病例出现了声带麻痹。多数情况下呈短暂性，持续几个星期至几个月。但0.1535%的病例出现了永久性麻痹。

如何预防和降低：

　　预防声带麻痹的技术注意事项包括：颈长肌肌腹下小心进行剥离和安置牵引器，并且避开气管食管。抬高颈长肌确定一个牢固的定位点以放置牵引器时，不应扯裂。建议应用锋利的牵引器刀片，因其锚定更佳。钝齿刀片易滑出。前内侧移位会压迫气管或食管内侧。也会损伤颈动脉。通过间歇性放松牵引器可避免上述影响。

02、食管损伤

恢复时间：

　　医源性吞咽困难通常是短暂性症状，据报道，术后发病率为9.5%。

如何预防和降低：

　　食管穿孔（下图）的发病率为0.2%–1.15%。为避免此并发症，建议于浅表颈筋膜下侧采取钝性剥离进行暴露。小心牵拉食道有助于防止损伤。因螺钉退回发生穿孔、植入物松动或移位的最危险区域为颈段食管环咽肌区，其后食管黏膜仅由一薄筋膜层覆盖。迟发性穿孔通常因在骨突起、骨水泥或植入物侵蚀引起。继发于食管穿孔的并发症包括伤口破裂、营养不良、纵隔炎、食管狭窄、骨髓炎、肺炎、椎前或咽后脓肿和气管食管瘘。术中，可于口咽管注入美蓝以确定穿孔部位。应同时进行修复或皮瓣覆盖。

图A：患者C4/5和C5/6前路颈椎切除和融合术后的侧位X线片。

图B：食管中下方螺钉的撞击可致食管破裂发生钡餐外漏（箭头）。

图C：术中，食管破裂是在突出的螺钉头处（箭头）。此患者需以胸大肌皮瓣覆盖缺损部位。

03、椎动脉和颈动脉损伤

恢复时间：

　　若侧支循环充分，一些患者可能会维持无症状状态，而其他患者会出现破坏性椎基底动脉缺血或致命性出血，以及血管栓塞并发症。

如何预防和降低：

　　椎动脉损伤发生率为0.3%-0.5%。钩突位于椎管外侧缘，应明确其位置。钩椎关节内侧提示可扩展到外侧行剥离或钻孔，但退行性病变的病例中边缘可能被骨赘遮蔽。腹侧减压不应超过18-20mm。钩椎关节、神经根管、外侧椎间盘突出和椎体后外侧行减压术都可损伤椎动脉，应小心施行手术。损伤通常发生于C7横突孔前侧手术或C3-C6外侧减压术。颈长肌及钩椎关节的小心确认对于中线剥离是至关重要的。

椎体次全切时，椎动脉损伤风险

04、气管损伤

　　气管损伤通常危及生命，气管损伤后食管会突入到气管腔，造成急性窒息。可能原因是气管插管损伤或直接手术创伤。其他后遗症还包括纵隔炎、脓毒症和张力性气胸，也可能形成气管狭窄、食管气管瘘和手术气肿。纵向撕裂引起狭窄的可能性较小，可直接修复，而另一些则需施行胸锁乳突肌瓣覆盖。

05、其他损伤

　　胸导管损伤可发生于左侧入路的颈椎手术。锁骨下静脉的尾端可观测到胸导管，应做好保护措施。因乳糜瘘所致损伤常表现为皮肤红肿和水肿。慢性乳糜损失可致液体、电解质和蛋白质消耗、代谢紊乱、外周淋巴细胞病变和免疫力下降。患者可能出现进行性肌无力、脱水和外周水肿。

　　颈交感神经链损伤和同侧Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、无汗症）较罕见(4.2%)。颈交感神经链存在于颈动脉鞘和颈长肌之间，颈部中侧入路时应进行保护。颈长肌外侧剥离引起的收缩均会造成损伤。前路手术并发症中咽瘘较为罕见(<0.1%)，诱发原因为使用钻孔进行减压剥离和颈椎前路固定术时出现穿孔。

二、颈椎前路手术并发症

01、脊髓和神经根损伤

如何预防和降低：

　　减压手术中脊髓损伤较罕见，但是明显存在脊髓受压。采用咬骨钳或钻孔进行骨赘切除时通常会导致此损伤。此并发症常出现于术后。细致止血、充足的照明和可视化、丰富经验和合理的技术是避免此并发症的重要因素。椎间盘切除术后植入移植骨也可引起脊髓损伤。确保植入物大小、塑型和叩击合适，放置于恰当的深度和高度，可预防植骨挤压。应用体感和运动诱发电位电生理监测，是有效的，尤其适用于脊髓挫伤或严重狭窄的高危患者。术前应知悉患者基线，以便进行对比。

02、椎体切除术

　　椎体切除术相关的并发症发病率为11%–27%，常见术后吞咽困难、血肿和喉返神经麻痹。尽管并发症发生率较高，但死亡率低（0.1%）。与椎间盘切除术不同，椎体切除术中出现植入物移位、支撑植骨块脱出、感染以及因前椎体不稳定致假关节的风险更高。其他并发症包括植入物移动、榫眼穿透、畸形矫正不足、内固定失败和神经功能障碍。晚期并发症包括植入物断裂、塌陷或下沉以及骨不连。

　　植入物脱出大多发生于术后不久(24小时内)。植入物移位发生率随着融合节段的增加而明显增加，据报道，比值比为1.65。此项研究中，16名患者中14名的移位大多发生于C6段，同时延伸至C7，其中5例接受了翻修手术。植入物脱出常见原因是骨质疏松以及颈胸段植入物和终板交界面压力增加;颈椎前凸转变为胸椎后凸会增加植入物受挤压风险。如果后部结构缺损，如椎板切除术后支撑植入物受压和剪切载荷增加，骨折、下沉和移位的风险将会增加。双平面或多平面截骨术和后部结构缺损应另行后路固定融合术，以增强其力学结构。以Halo-vest进行额外固定，在理论上可提高结构强度，降低融合器脱出的机率，尤其是在长期融合术中。局部脱出需进行密切观察，而整体脱出时，存在因纵隔感染致食管受刺激或穿透的风险，应另行手术治疗。后路固定融合翻修手术应在前侧多段融合塌陷或植入物下沉处进行，骨质疏松患者尤其要注意。植入物塌陷伴踝关节穿透表现为植入物高度下降和终板穿透。这可能导致脊柱后凸、结构不完整性和矢状面失衡引起的肌肉痉挛。如果脊髓压向后凸畸形尖部，那么甚至可能导致神经损伤。选择行单个或相邻两节段减压、同时无明显骨质疏松或畸形矫正需求的患者，有助于预防这些灾难性并发症。

03、后纵韧带骨化症(OPLL)

　　OPLL手术中，据报道，术后四肢瘫痪的发病率为2%–10% ，神经根损伤的发病率为 5%–17% （通常累及C5）。前路手术入路可直接去除骨化韧带，但因技术困难，以及存在硬膜撕裂、硬膜外静脉出血和脊髓损伤风险，通常不建议采用。选择前路途径时，因通常附着于硬脑膜，如果浮动脊髓足够，通常会单独保留前路骨化病灶。随着OPLL向椎间盘段外侧扩散，应加大外侧减压。如果于钩突外侧进行检查，也可能损伤椎动脉。

04、邻近节段退变(ASD)

　　超过15%行前路椎间盘切除融合术的患者和9%行后路手术的患者发生了邻近节段退变。一项为期21年针对374名患者409次治疗过程的随访研究表明，第5年出现ASD症状的患病率为13.6%，第10年为25.6%。此项研究显示每年每名患者诱发邻近节段相关疾病的风险为3%。非融合手术发生ASD的可能性低。如果将钢板放置于邻近颅脑5mm的间盘节段内，诱发ASD的可能性会增加，应避免。

05、假关节形成

　　假关节形成的发病率为0%~50%。风险因素包括吸烟、骨质疏松、融合节段增加、手术技术欠佳、使用包括苯妥英钠和非甾体类抗炎药(有些因降低成骨细胞活性至少停用10周)在内的抗代谢药物、胶原疾病以及融合部位。骨替代品如骨形态发生蛋白(BMP)常用于提高融合率。而BMP相关的严重并发症包括20.8-75%的患者出现的异位骨化，多发于椎管或椎间孔附近，以及82%的患者发生的椎体骨质溶解。其他并发症包括气道大量水肿，伤口积液流脓、血肿形成、炎症增加引起的神经根型颈椎病。一般情况下，应谨慎使用BMP。外科医生应避免用药过量，且不应放置BMP于敏感区域，如食管后侧。

06、颈椎间盘置换术

　　颈椎间盘置换术的价值仍有争议。据报道，最近一项以5年术后随访进行的随机对照试验表明，颈椎间盘置换术与前路颈椎间盘切除和融合术相比，邻近节段退变发生率和需二次手术治疗的发生率更低，客观疗效评分更高。融合和椎间盘置换术的一般并发症是相似的。置换术相关的特殊并发症包括假体错位和移位、下沉和异位骨化。详细的病人选择对于提高成功率十分重要。椎间盘置换术一般建议涵盖C3–C7，单个或相邻两个节段的病变，更多是针对神经根型颈椎病，也应避免慢性脊髓病。骨质疏松症患者不应施行置换术，因为只有骨质良好才能装置假肢。小关节退变和椎体塌陷严重的患者不应接受置换术。从技术上讲，植入物大小应近乎完美，平行穿针放置，并给予神经结构的足够减压。

　　总结：颈椎前路手术的并发症发生率很低。尽管如此，颈前部独特的解剖结构带来了多种潜在的并发症，包括血管、气管食道、神经和骨结构，有些甚至危及生命。如果做好充足准备，大多数并发症是可以控制的。仔细并合理执行手术，控制并发症率于可接受范围，那么颈椎手术将是有效的。

组稿：方园

审校：江伟